ASSURANCE MALADIE - En Côte d'Or, un montant record de fraudes détectées et stoppées en 2023 et des priorités réaffirmées pour 2024

L'Assurance Maladie de Côte-d’Or publie aujourd'hui le bilan de la lutte contre les fraudes en 2023. Grâce à une stratégie efficace, près de 2,37 millions d’euros de fraudes ont été détectées et stoppées, soit une augmentation de +42 % par rapport à 2022 (1,6 M€). Un résultat qui illustre l’intensification des actions de lutte contre les fraudes et témoigne de l'engagement sans faille de l'Assurance Maladie à protéger les ressources du système de santé. En effet, même si la fraude reste le fait d’une minorité d’acteurs, elle doit être condamnée et traquée.

Ce bilan est le résultat d’une stratégie anti-fraude qui fait ses preuves : mieux évaluer les fraudes, détecter plus efficacement, renforcer les contrôles, sanctionner plus vite pour faire cesser les remboursements indus et innover face aux nouvelles pratiques. Ainsi, l’Assurance Maladie redouble de fermeté vis-à-vis des fraudeurs – assurés, professionnels de santé et établissements – avec une hausse des poursuites engagées et des pénalités financières en particulier. 116 actions contentieuses ont été menées en 2023 en Côte d’Or (+38 % par rapport à 2022).

Un résultat record pour la lutte contre les fraudes en 2023 avec 2,37 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées

La stratégie anti-fraude de l’Assurance Maladie paie puisque les contrôles menés en 2023 ont permis d’atteindre un résultat inégalé : 2 378 968 € de fraudes détectées ou stoppéessoit +42 % par rapport à 2023, pour 328 dossiers (+17 % par rapport à 2022).

116 suites contentieuses ont été engagées soit +38 % par rapport à 2022 et ont abouti à119 126 euros de pénalités financières. En effet, la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2023 a renforcé l’arsenal répressif des caisses d’Assurance Maladie avec des pénalités financières pouvant atteindre jusqu’à trois fois le montant de la fraude. Dès qu’une fraude est avérée, la direction de la CPAM peut prononcer une sanction en complément du remboursement des sommes versées à tort.

Au niveau national, l’Assurance Maladie présente des résultats également record en matière de lutte contre les fraudes pour l’année 2023, avec 466 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées au 31 décembre 2023, soit +50 % comparé à l’an dernier. 

Des moyens renforcés face à des fraudes qui évoluent

La lutte anti-fraude à l’Assurance Maladie s’appuie sur une progression constante des moyens techniques mais aussi humains. En Côte d’Or, une vingtaine d’agents est dédiéeà la lutte contre les fraudes (1 500 au niveau national). L’équipe locale sera bientôt épaulée par des pôles de cyber-enquêteurs nationaux.  

Face à la complexité et l’évolution constante des fraudes, l’Assurance Maladie s’adapte aux nouvelles formes de fraudes : faux arrêts de travail vendus via les réseaux sociaux, fraudes à l’identité, falsification de documents authentiques, trafic de médicaments, fraudes aux RIB… Cela passe notamment par des moyens de détection et de contrôle modernisés(outils prédictifs, travail sur la data et la mise en place de task forces nationales…).

Les partenariats avec les autres branches de la Sécurité sociale, les services de police ou de justice, sont renforcés ainsi que les sanctions pour préserver plus rapidement les intérêts de l’Assurance Maladie.

Au-delà des moyens techniques et informatiques, l’ensemble des 414 agents participe également activement à la détection des fraudes. Ainsi 20,4 % des dossiers investigués proviennent de signalements internes.

Enfin, la lutte contre les fraudes passe aussi par la prévention : ainsi par exemple, le développement de l’avis d’arrêt de travail en ligne, la régulation des téléconsultations ou encore une information régulière sur les règles de facturation ou la réglementation permettent de limiter le risque de potentielles fraudes et de réduire les erreurs.

Lilian Vachon, directeur de l’Assurance Maladie de Côte-d’Or (Cpam) :

«Frauder la Sécu : attention danger !

Les résultats de la lutte contre les fraudes à l’Assurance Maladie en Côte-d’Or enregistrent cette année encore des records. A vrai dire, je ne sais pas trop s’il faut s’en réjouir ou s’en désoler.

Néanmoins, cela démontre la détermination de l’Assurance Maladie à traquer sans relâche ceux qui volent le bien commun et le mettent en péril. Certes, la créativité des fraudeurs est inépuisable, en s’appuyant notamment sur les vecteurs puissants du net et des réseaux sociaux.

Face à cela, nous ne restons pas les bras croisés en renforçant continuellement nos moyens techniques et humains et en sensibilisant tous les acteurs. Il est impératif de rappeler que chacun doit prendre sa part pour protéger la Sécurité sociale notamment par sa vigilance.

En contrepartie, je m’engage à la plus grande intransigeance envers les contrevenants. »